Л. Бородина, к.м.н. К ВОПРОСУ О СМЕНЕ ДИАГНОЗА АУТИЗМ ПО ДОСТИЖЕНИИ 18 ЛЕТ

Источник: статья Л. Бородиной на ФБ

Бородина Л.Г., к.м.н.

Несмотря на то, что взгляд на предполагаемую природу РАС у отечественной и американской психиатрических школ различен и данный вопрос на сегодняшний день далек от однозначного решения, в отношении детей и подростков до 18 лет оказалось возможным достигнуть определенного компромисса. Диагноз РАС детям ставится в тех случаях, когда психическое расстройство имеет настолько раннее и тяжелое начало, что приводит к нарушению развития.

Однако, в нашей стране принято в 18 лет менять детский диагноз на один из двух: шизофрению или умственную отсталость. Такая практика вызывает непонимание у многих родителей. Одна мама возмущенно говорила: «Это все равно, что сначала говорить «бронхиальная астма», а потом — «диабет»!»

Боль той мамы понятна, но пример не вполне корректен. Скорее, это все равно, что до 18 лет говорить «повышенный уровень глюкозы», а после 18 лет уже окончательно определиться с диагнозом «сахарный диабет».
В США такой практики нет. Диагноз РАС правомочен и во взрослом возрасте.

Расхождения в диагностических трактовках частично обусловлены исторически. В США за основу диагноза шизофрении были в свое время взяты критерии немецкого классика К. Шнайдера. Говоря простым языком, они включали такие симптомы, как галлюцинации и бред. Так как эти яркие симптомы практически не встречаются у детей до 5 лет (или мы не можем достоверно доказать их наличие), то выводом последователей школы Шнайдера является тезис, что шизофрении до 5 лет не бывает.

В противовес такому подходу, российская школа базируется на учении другого немецкого классика психиатрии — Е. Блейлера, взявшего за основу диагностики шизофрении так называемые негативные симптомы, или симптомы дефицита функционирования определенных психических сфер. К ним Блейлер относил аутизм как симптом, снижение эмоциональной откликаемости и специфические расстройства мышления. Наличие или отсутствие галлюцинаций и бреда — таких пугающих симптомов того, что зовется «сумасшествием» у непрофессионалов, — не имеет при этом значения. Блейлеровские симптомы обнаруживаются и ведут в клинике ранних аутистических расстройств. Поэтому возрастного ограничения для шизофрении у последователей Е. Блейлера нет.

Под пугающим родителей термином «ранняя детская шизофрения» подразумевается как раз то, что болезненный процесс имел место в раннем возрасте (обычно в виде регресса, остановки или нарушения контакта и поведения), а более поздние проявления своеобразного дефекта развития есть лишь его последствия. При этом состояние в более старшем возрасте часто отличается относительной стабильностью и не препятствует проведению специальных методов обучения и социализации.Более того, в большинстве случаев, развитие ребенка идет вперед, хоть и искаженно и не всегда желаемыми темпами.
Таким образом, диагноз «аутизм» в отечественной психиатрии являлся в какой-то мере оправданной этической уступкой для уменьшения психологической травматизации родителей. Во взрослом возрасте многие симптомы аутизма сходят на нет, оставляя на первом плане или особый интеллектуальный, или/и — эмоционально-волевой дефект, оба обычно — с остаточной кататонической (психомоторной) симптоматикой. Этим, видимо, и объяснялась практика смены диагноза на два возможных: умственную отсталость или шизофрению (речь в большинстве случаев идет о стабильных эмоционально-волевых шизофренических изменениях личности, а не о прогрессирующем шизофреническом процессе).

И, конечно, необходимо признать, что границы между всеми большими психиатрическими нозологиями весьма условны. Скорее, психопатология представляет собой единый спектр, а название этого спектра: аутистический или шизофренический (или еще какой-нибудь) — вопрос терминологии. Недаром американские родители, приводя ребенка на обследование с подозрением на аутизм, нередко слышат от врачей: «Вы сами тоже на спектре».

Диагноз РАС — это сигнал врачу о возможной тяжести и необходимости бдительного сопровождения, а не «облегчение» ярлыка, как может показаться непрофессионалу. Не надо забывать, что люди, страдающие шизофренией или легкой умственной отсталостью, часто успешны, социализированы и трудоспособны, а шизофрения, начавшаяся в более старшем возрасте, протекает легче, чем состояния, объединяемые в группу РАС. Если дети с диагнозом РАС страдают от недостатков системы помощи, реабилитации и образования, то и дети с диагнозами «шизофрения», «умственная отсталость» страдают от того же! Все люди с любыми психическими расстройствами остро нуждаются в принятии, любви и толерантности к ним.

В то же время, представляется, что оставление диагноза РАС у взрослых может содержать больше информации для врача, чем диагноз шизофрении или олигофрении: по сравнению с первым он содержит указание на раннее начало процесса и, следовательно, наличие совершенно специфического стабильного дефекта как результата нарушения развития, по сравнению со вторым — на наличие более сложной и неравномерной, чем при олигофрении, картины недоразвития, и возможности волнообразной динамики в дальнейшем (сюда же входит и вопрос об обеспечении льготными лекарственными препаратами, так отвергаемыми некоторыми родителями, но, увы, необходимыми при ухудшении состояния у взрослого пациента).

Учитывая выше изложенное, на мой взгляд, вопрос о возможности его оставления и после 18 лет вполне может быть решен положительно.